No.

동암장학회 장학금 지원 신청서

1. 신청인 인적 사항

*성 명			*생년월일		××××.××.××
*주소(도로명)
본 적		본적이 강동면인 경우에만 기재
연락처	*휴대전화	010- -		*e-mail	@
	제2연락처	- - (관계 : )

※ 제2연락처는 재단이 본인과 연락되지 않을 경우를 위한 선택사항으로, 기재할 경우 자택 등 연락할 수 있는 전화번호 기재함.

2. *출신학교

졸업(예정)일자	출신학교	소재지	비 고
년 월	초등학교 졸업
년 월	중 학 교 졸업
년 월	고등학교 졸업

3. *대학교 사항(2024학년도 1학기 사항)

구분	학교명	학년-학기 (2024.1학기)	재학 여부	평균 학점
				직전 학기	누계 평균	만점
대학교	대학교( 캠퍼스)	-	입학예정, 재학, 복학예정

※ 캠퍼스명을 반드시 기재하고, 「만점」은 소속 학교의 만점학점(ex. 4.5, 4.3, 4.0)을  표기함.

4. 동암장학회 지원사항 (2023학년도 1학기 사항)

구분	신청 자격	비고
신청 유형	□ 성적우수 장학생 □생활 장학생
생활 장학생 해당 유형	□ 수급자(또는 차상위계층) □ 소득분위(1~4구간) 해당 □ 건강보험료, 재산세 해당 □ 다자녀 세대(자녀수 명) □ 다문화 세대 □ 북한이탈주민 세대	관련 증빙서류 첨부

※ 「생활 장학생 유형」란은 해당 사항에 체크(✓)표기하고 복수 선택 가능함(단, 성적우수 장학생 신청자는 표기하지 않음)

본인은 (재)동암장학회 2024년도 장학금 지원 신청서를 제출합니다.

2024년       월       일

신청인     성  명                           ㊞

※ 별첨 : 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서, 자기소개서 각 1부

(재)동암장학회 이사장 귀하

【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서】

(재)동암장학회(이하 “장학회”라 함)는 개인정보 보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의를 받고자 하며, 수집된 개인정보는 정보 주체의 동의를 받지 않은 채로 본 장학회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로 이용되거나 또는 제3자에게 제공되지 않습니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : (재)동암장학회 장학생 선발, 장학금 지급 및 이에 수반되는 부수 업무

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화 번호, 이메일, 출신학교 정보, 대학교 정보(학교, 학과, 학

년, 학점), 제출서류(금융기관 계좌번호, 주민등록번호, 부모(또는 본인)의 재산세 및 건강

보험 납부에 관한 사항 및 소득분위 구간 등)

- 선택정보 : 제2연락처 및 제2연락처의 관계, 본적이 강동면일 경우 본적

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 장학생 최종 선발 후 졸업 시까지

4. 장학금 신청 학생은 정보 주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및
제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 장학회에서 수행하는 장학생 선발 대상에서 제외될
수 있음을 알려드립니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

필수정보	동의함	□	동의하지 않음	□
선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

5. 본인은 장학회가 「개인정보 보호법」 제17조에 의거, 아래와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하

는 것에 대하여 동의하십니까?

필수정보	동의함	□	동의하지 않음	□
선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

가. 개인정보를 제공받는 자 : 대학 학자금 지급 시스템을 관리하는 한국장학재단 및 본인의 소속 학교, 장학
회를 관리하는 울산광역시교육청, 장학생의 모임인 도음회, 세무 업무 관련 국세청

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 장학 업무 및 그 부수 업무에 활용

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 2번 항목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용 기간 : 개인정보 등은 장학생 최종 선발 후 1년

6. 주민등록번호 수집·이용 근거 : 한국장학재단 설립 등에 관한 법률 50조(학자금 지원의 신청)에 따라 주민
등록사항 관련 자료, 국세 관련 자료를 수집 또는 처리할 수 있습니다.

7. 본인은 위 필수정보 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있다는 설명을 들었으며, 본인이
동의하지 않을 본 장학회가 처리 제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다.

본인은 필수정보 및 제3자 제공에 대한 설명을 들었습니다.	본인 성명 기재

본인은 본 장학금 신청서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 동의서에 기재된 본인의

권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2024년      월       일

신청인(성명)                   (서명 또는 날인)

※ 7번 항목 네모 칸에 적혀 있는 내용을 동일하게 본인 자필로 기재하여 제출 바랍니다.

자기 소개서

○○대학교

성 명 : 홍 길 동

▣ 성장과정

▣ 지원동기

▣ 가정환경

▣ 관심분야

서류 작성 시 유의사항

○ 제출서류

1. 동암장학회 장학금 지원 신청서, 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 및 자기소개서

- 양식은 홈페이지 지원안내>자료실에서 내려받으면 됨

2. 주민등록등본

- 본인이 1인 세대인 경우 주민등록초본(본인), 부모 주민등록등본(부모) 및 가족관계증명서 추가 제출

3. 재학증명서(복학 예정 증명서 또는 이와 유사한 서류)

- 대학 신입생은 대학교의 합격 통지서를 제출하거나,
- 신입생 중 정시 지원자는 추가 합격 등으로 진학할 대학교가 결정되지 않았으면 <2024학년도 대학수학능력시험 성적통지표> 제출만으로 지원할 수 있음.

이 경우 <동암장학회 장학금 지원 신청서> 3번 항목에 ‘지원한 학교와 학과 1개)’를 필히 표기.

4. 성적증명서(2023.2학기 학점까지 모두 기재)

- 신입생인 경우 2024학년도 대학수학능력시험 성적통지표 사본

5. 원적이 경주시 강동면인 학생인 경우 「가족관계증명서」 1부 추가(해당자)

6. 생활 장학생 지원 요건에 해당하는 학생은 공고문에서 안내한 관련 해당 사항 증빙서류 모두 제출.

- 건강보험 또는 재산세 해당자는 지원 요건 1개만 해당하더라도 「지방세 세목별(재산세) 과세증명서」와 전년도 12월분이 기재된 「건강보험료 (월간) 납부확인서」 부·모 모두의 서류를 제출할 것.

○ 제출서류 작성 시 특기사항

1. 본인의 주민등록등본의 주민등록번호 뒤 7자리는 표기될 수 있도록 발급하여 제출.

2. 그 밖의 서류에는 주민등록번호 뒤 7자리는 표기되지 않도록 발급하여 제출.

3. 일시적으로 주소지를 이전하였으면 「주민등록초본」(본인)와 「가족 관계 증명원」을 추가 제출.

- 가족의 주민등록번호 뒤 7자리는 표기되지 않도록 할 것.

4. 장학금 지원 신청서

가. 첨부 한글 파일을 개인 PC 저장 후 작성하여 첨부서류와 함께 원본을 제출.

나. 출신 초·중·고등학교 반드시 기재(경주 출신 학생 여부 확인)

다. 대학교 : 현재 재학(복학 예정) 중인 학교명, 캠퍼스명을 기재하시고 "만점"란에는 소속 대학교의 최고학점(만점)을 기록(4.5 또는 4.3 또는 4.0)

라. 작성을 완료하시면 "신청인 성명"란에 자필로 이름과 서명(또는 날인)할 것.

5. 자기소개서

가. 별도의 양식은 없으며, 자유롭게 서술하시면 됨.

나. 다만, 성장 과정, 지원동기, 가정환경, 관심 분야 등을 분리하여 작성하여 「동암장학회 장학금 지원 신청서」에 첨부하여 제출.

다. 개인정보와 관련된 사항은 포함하지 않도록 함.

6. 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서

가. 내용을 충분히 읽고 숙지 및 이해하신 후 동의 여부에 체크하시기 바람.

나. 7번 항의 네모 칸에 연한 글씨를 모두 지우고, "본인은 개인의 필수정보 및 제3자 제공에 대한 설명을 들었음"이라고 자필로 적고, 본인 성명도 자필로 기재 바람.

다. 작성을 완료하면 "신청인 성명"란에 자필로 이름과 서명(또는 날인)할 것.

라. 「개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서」를 제출하지 않으면 장학금 지원 신청 불가함

○ 생활 장학생으로 신청하시는 학생은 공지문 「3. 제출서류 나항」을 추가로 제출

1. 추가서류 없는 경우 성적우수 장학생으로 신청한 것으로 간주함.

2. "재산세 납세 증명서"는 부모님 모두 계시면 두 분 모두의 증명서를 해당 기관에서 발급하여 제출.

- 납세 실적이 없는 경우에도 '실적이 없다'라는 증명서(지방세 세목별 과세증명서)를 발급받아 제출.

3. 건강보험료는 2023년도 12월분이 기재된 증명서를 발급받아 제출